Me suena la mandíbula…

Uno de los signos más habituales que vemos en muchos pacientes es el ruido que se produce al abrir o cerrar la boca, una especie de chasquido o estallido, más o menos intenso, que se produce en la articulación témporo-mandibular. Para poder comprender mejor este fenómeno es necesario que conozcamos un poco más en profundidad esta articulación única en el cuerpo humano.

La articulación témporo-mandibular, más conocida por sus siglas ATM, es la articulación que relaciona la mandíbula con el cráneo (en su porción temporal), que anatómicamente se localiza justo por delante del oído. Si colocas los dedos en esa zona y abres y cierras la boca verás como algo se mueve por ahí. Lo que se palpa al moverse, que en alguno sobresaldrá mucho y en otro casi ni se notará, es el cóndilo de la mandíbula.

Representación anatómica y radiográfica de la ATM

La ATM es una articulación con una forma de moverse extremadamente compleja, por varias cosas, por ejemplo es una articulación doble (derecha e izquierda) y se mueve de manera sincronizada, es decir, que nuestro cerebro debe integrar todas las estructuras relacionadas con ambos lados. El control de los movimientos es extremadamente fino, con un ajuste preciso que hace posible movimientos mandibulares muy precisos y coordinados al hablar, comer y tragar.

CUIDADO!

Si eres una persona aprensiva no veas el siguiente vídeo, podría herir tu sensibilidad. Y si no lo eres, no hay mejor manera de explicar como se mueve una articulación temporomandibular que viendo estas imágenes:

Como veis, al mover la mandíbula esta se desliza sobre el hueso temporal, y entre ambas estructuras óseas existe un disco articular, una especie de cojín duro e insensible que favorece el movimiento, reparte las diferentes fuerzas que se ejercen sobre la articulación y previene que los huesos se desgasten. Esto sería lo anatómicamente ideal, pero son muchas las investigaciones que demuestran que el disco puede estar desplazado en parte de la población sin que ello implique cuadros de disfunción o dolor.

Y cuando este disco articular está dislocado o mal posicionado, puede entorpecer el movimiento de la articulación, dado que en vez de favorecerlo hace de obstáculo. Si esto ocurre, dependerá de la forma anatómica del paciente y de su función habitual, pero lo más habitual es que el disco se haya desplazado ligeramente hacia adelante y hacia dentro, aunque creo recordar que hay descritas al menos 8 maneras diferentes de dislocarse, aunque la importancia de estas variaciones no sea excesivamente relevante.

En un principio, como el disco no está en la posición articular habitual pero la articulación tiene una capacidad elástica, durante el movimiento se recoloca en la posición ideal, pudiendo aparecer en ese momento inicialmente un ruido más o menos intenso y una sensación como de salto o de encaje, acompañado o no de dolor.

CUIDADO! Otro vídeo no apto para personas aprensivas. En este caso, se aprecia el disco adelantado y como al abrir la boca este se reposiciona. Esto es lo que suele ocurrir cuando notamos chasquidos en la ATM, si bien el disco puede estar desplazado hacia cualquier posición.

Dado que a nuestro cerebro, que gobierna nuestro cuerpo, lo que realmente le importa es la supervivencia y poder mantener las funciones necesarias, una vez que aparece una alteración en la ATM se ponen en marcha diferentes procesos en los tejidos involucrados de tal manera que podamos continuar  realizando las funciones básicas para la supervivencia, como abrir la boca (para poder introducir alimentos). Como se dice habitualmente, la naturaleza es sabia, por lo que nuestro organismo está preparado para afrontar estos procesos.

Una de las cosas que ocurre es que la zona de tejido blando que está justo por detrás del disco articular, que es un tejido sensible y vascularizado, después de un proceso de inflamación y de una «reprogramación», comienza una remodelación tisular, un proceso que se conoce como metaplasia (cuando un determinado tipo de tejido se convierte en otro tipo diferente), de tal manera que se forma un pseudo-menisco articular, un nuevo disco que sustituirá la función que antes hacia el primero.

En la zona del circulo amarillo podrá formarse un nuevo menisco que favorezca la función de la ATM dado que el disco se encuentra desplazado (azul).

Otra estructura que se adaptará a los cambios en la manera de moverse de la ATM es el propio cóndilo de la mandíbula, que mediante el temido proceso degenerativo llamado artrosis irá variando su forma anatomica inicial para poder adaptarse al mejor movimiento posible, el más funcional. Para que esto ocurra, para que los huesos se puedan adaptar a las necesidades de carga o movimiento necesarios mediante el proceso de artrosis, existe en el hueso mandibular una capa de proliferación del cartílago (tejido que recubre finalmente al hueso sobre el que se produce el movimiento) sensiblemente mayor a la que pudiéramos encontrar en cualquier otro hueso del cuerpo (el fémur o el húmero, por ejemplo), favoreciendo la adaptación de esta estructura a su nueva situación.

El hueso de la mandíbula se va adaptando y modificando su forma para seguir funcionando

Y este es un tema, la «maldita» artrosis y el dolor que en teoría produce, del que os hablaré más adelante, pero valga de inicio una cita, creo recordar de Max Zusman: «La artrosis es como las arrugas, si no las miras, no duele»

Existen muchas escuelas y teorías acerca de cual es la posición correcta del cóndilo de la mandíbula respecto al hueso temporal (esto se denomina relación céntrica)…aunque no tiene ninguna relevancia a nivel de síntomas y es tanta la variabilidad anatómica dentro de la especie humana que fijarse en este simple componente estructural resulta demasiado simple.

Y existen también técnicas para la reposición del disco articular mediante cirugía maxilofacial (normalmente mediante fijación reabsorbible)… aunque las investigaciones demuestran que la reposición no ocurre, son tantos los procesos de adaptación que ocurren en todos los tejidos relacionados (superficies óseas articulares, disco, cápsula, ligamentos, músculos…) que resulta prácticamente inútil emplear tiempo y recursos en este tipo de cirugías (ojo, no sacar de contexto, hay casos en que la cirugía es la mejor o incluso única opción, pero no es lo habitual, y menos en problemas relacionados con el disco articular)

Poco a poco iremos aprendiendo más acerca de los cuadros más habituales de Disfunción CráneoMandibular, hasta pronto!